(Mod. 3)

    					                  All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di CASTELLO TESINO

OGGETTO: 	Accettazione della nomina di fiduciario.
(Art. 4, comma 2, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ 
A C C E T T A
la nomina di fiduciario per il Sig./ra __________________________________________________________ nato/a in _________________________________________________________ il _____________________
residente a ______________________________ in via____________________________________ n. ____,
per le finalità connesse all’applicazione della legge 22 dicembre 2017, n.219 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”.
- 	Di essere a conoscenza che l’incarico del fiduciario può essere revocato dal disponente in qualsiasi momento, con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione. 

Data ________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                     Firma del fiduciario (per esteso e leggibile)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
La suddetta dichiarazione di accettazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal fiduciario della cui identità mi sono accertato mediante _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							       L’ufficiale dello Stato Civile

INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 
IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI

I dati conferiti con la presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento amministrativo relativo alla Legge 22-12-2017, n. 219 “Norme in materia di consenso uniformato e di disposizioni anticipate di trattamento” e saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti. 
Si comunica che tutti i dati identificativi: cognome e nome, residenza, nascita, identificativo online, dati di contatto (mail, domicilio, numero telefonico, altro) comunicati al Comune di CASTELLO TESINO saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste dal Regolamento UE 679/2016.
Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali e/o informatici.
Il trattamento non comporterà l’attivazione di un processo decisionale automatizzato.
I dati personali vengono conservati a tempo illimitato nel rispetto della vigente normativa.
L’interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento UE 679/2016.
L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 679/2016 è reperibile presso l’ufficio servizi demografici e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo:
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Il sub-titolare è __________________________________________________________________________ contatto telefonico _________________ e-mail ________________________________________________.
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DPO	P.IVA	Via/Piazza	CAP	Comune	Nominativo del DPO