All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di CASTELLO TESINO

OGGETTO: 	Istanza di ritiro della busta contenente le Disposizioni Anticipate di Trattamento - DAT.

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ quale “disponente” e diretto interessato 
C H I E D E
il ritiro della busta depositata presso codesto ufficio dello stato civile in data ____________ prot. n. _______ e registrata al n. ________ dell’elenco cronologico (registro) delle dichiarazioni anticipate di trattamento (DAT). 
D I C H I A R A
di essere a conoscenza che il ritiro della busta comporta l’immediata cancellazione dall’elenco cronologico (registro) delle DAT conservate da codesto Comune.
Allega fotocopia di un documento d’identità personale. 

Data ________________________
                                                              _____________________________________
                                                             			            Firma del disponente (per esteso e leggibile)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Consegnata al richiedente la busta contenente le “DAT” in data ________________________.

Timbro

_____________________________________                           _____________________________________
Firma del disponente					           L’ufficiale dello Stato Civile